Miejscowość, data

Imię i nazwisko konsumenta

Adres zamieszkania

Nazwa i adres przedsiębiorcy:

Alice Jo Polska Sp. z o.o.

Marsa 56A

04-242 Warszawa

NIP 1132896241

Oświadczenie

o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość

Oświadczam, że zgodnie z ustawą z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz.U. 2014 poz. 827)

odstępuję od umowy zakupu towarów z Zamówienia nr …………….

zawartej dnia.......................................................

Proszę o zwrot kwoty....................zł (słownie: ........................................................................)

przekazem pocztowym na adres..............................................................................................

lub na konto nr.........................................................................................................................

Zwracam......................................................................................... w stanie niezmienionym

                                                                                                 podpis Konsumenta